Ministerio del Poder Popular de Petróleo.

Su Despacho.-

SOLICITUD DE PERMISO DE DESMANTELAMIENTO PARA PROYECTOS DE DISTRIBUCIÓN DOMÉSTICA Y COMERCIAL DE GAS NATURAL
Motivo de la Solicitud	Fecha
DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, JURÍDICA O REPRESENTANTE LEGAL)
Nombres y Apellidos (Persona Natural) o Representante Legal	Cédula de Identidad	R.I.F
Teléfono Local	Teléfono Celular	FAX
Correo Electrónico	Nota: Excepto Hotmail
Nombre de la Empresa	R.I.F
DOMICIO FISCAL DE LA PERSONA NATURAL O JURÍDICA
Domicilio Fiscal
Estado	Municipio	Parroquia
Código Postal	N° Telefónico	Correo Electrónico
MOTIVACIÓN LEGAL: (a) En cumplimiento con las normas establecidas en las Normas Covenin 928-78, que refiere a instalaciones de sistemas de tuberías para suministros de Gas Natural en edificaciones residenciales y comerciales. (b) En cumplimiento con las normas establecidas en las Normas Covenin 2580-89, referida a redes de distribución de Gas Domestico. Requisito para la instalación de tubería de Polietileno de Alta Densidad (PEAD). (c) En cumplimiento con las normas establecidas en las Normas Covenin 2041-83, referente a los requisitos para las conexiones de Polietileno de Alta Densidad. (d) En cumplimiento con las normas establecidas en las Normas Covenin 3568-1/2:2000, referida a la Norma Venezolana de Calidad Gas Natural. (e) En cumplimiento con lo establecido en la Resolución 162 (NTA), relacionada con el aseguramiento de Gas en Sistema de Transporte y Distribución.
Casilla de Verificación del Usuario	CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS	Casilla de Verificación del MPETRO
DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN
1.- Exposición de motivos o carta de solicitud de la actividad a realizar.
2.- Copia certificada del acta constitutiva y estatutos sociales vigentes de la empresa
3.- Copia certificada de todas las actas de asamblea general de accionistas, donde conste la designación de la junta directiva vigente
4.- Registro de la empresa que indique la calificación técnica emitida por el Ministerio
5.- Poder debidamente autenticado, otorgado por la persona natural o jurídica, que realizará los tramites administrativos ante el Ministerio
6.- Solvencias de Impuestos de Valor Agregado
7.- Copia simple del Registro de Información Fiscal (RIF) vigente (si aplica).
8.- Copia simple de la inscripción en el Registro Nacional de Contratistas (RNC), en caso de realizar las obras correspondientes con empresas de capital público o mixto
9.- Copia de la última declaración de impuesto sobre la renta
10.- Estados financieros del último ejercicio fiscal (emitidos por un contador externo, evaluar)
11.- Carta de referencia comercial, que avale los trabajos realizados anteriormente por la empresa solicitante, (si aplica).
12.- Permiso de Factibilidad emitido por el MPPP
13.- Certificación de los equipos y materiales
Nota: Para el caso del llenado del formato, cuando el solicitante requiera realizar varios tramites debe seleccionar en la pestaña la opción (Varias).

ACTA DE DECLARACIÓN JURADA Y CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS
Yo, , mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° , en mi carácter de , debidamente autorizado según consta en ; por medio de la presente declaro bajo juramento, que la información legal y técnica suministrada al Ministerio del Poder Popular de Petróleo,en fecha es totalmente cierta y cuyos recaudos son copia fiel de los originales que se presentan para su evaluación. Firma del Representante Legal de la Empresa