Ministerio del Poder Popular de Petróleo.

Su Despacho.-

SOLICITUD DE PERMISO PARA CENTROS DE CONVERSIÓN Y MANTENIMIENTO DE SISTEMAS DE GAS NATURAL VEHICULAR (GNV)
Motivo de la Solicitud	Fecha
DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, JURÍDICA O REPRESENTANTE LEGAL)
Nombres y Apellidos (Persona Natural) o Representante Legal	Cédula de Identidad	R.I.F
Teléfono Local	Teléfono Celular	FAX
Correo Electrónico	Nota: Excepto Hotmail
Nombre de la Empresa	R.I.F
DOMICIO FISCAL DE LA PERSONA NATURAL O JURÍDICA
Domicilio Fiscal
Estado	Municipio	Parroquia
Código Postal	N° Telefónico	Correo Electrónico
MOTIVACIÓN LEGAL: En cumplimiento con lo establecido en la “LEY ORGANICA DE HIDROCARBUROS GASEOSOS”, y con lo estipulado en la Resolución Nº 015 del 29 de enero de 2008, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5.873 Extraordinaria del 06 de febrero de 2008.
Casilla de Verificación del Usuario	CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS	Casilla de Verificación del MPETRO
DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN
1 Copia certificada del documento constitutivo y estatutos sociales vigentes de la compañía, firma personal, cooperativa y/o empresa de producción social.
2 Copia simple del Registro de Información Fiscal (RIF) vigente.
3 Copia certificada del documento que acredite la cualidad de la persona que actúa como representante legal o apoderado de la compañía, firma personal, cooperativa y/o empresa de producción social, así como también fotocopia legible de la cédula de identidad.
4 Copia certificada del documento de propiedad o arrendamiento del inmueble, donde funcionará el centro de conversión y mantenimiento de sistemas de Gas Natural Vehicular.
5 Copia certificada del convenio suscrito entre la empresa instaladora y el Centro de Conversión y Mantenimiento del Sistema, para aquellos casos donde la empresa instaladora no cuente con Centro de Conversión propio. Asimismo, copia certificada del acta constitutiva y estatutos vigentes de dicho Centro de Conversión, expedido por el Registro Mercantil correspondiente.
6 Constancia emitida por la Gerencia de Gas Natural Vehicular de PDVSA, como empresa instaladora autorizada por la empresa proveedora del equipo y/o sistemas de GNV, importado o fabricado en el país, que garantice al usuario la calidad de instalación y el mantenimiento del sistema de GNV, así como el buen funcionamiento del mismo en su vehículo.
7 Copia de la Póliza de Responsabilidad Civil con indicación de la índole del riesgo de conversión y mantenimiento de vehículos automotores a GNV, que cubra daños a personas y bienes por el ejercicio de la actividad.
8 Informe de las instalaciones y equipos integrantes del Centro de conversión y mantenimiento de sistemas de GNV, así como planos de ubicación y planos de instalaciones internas (Implantación General) de dicho centro, en escala apropiada y legible.
9 Memoria descriptiva del proceso de instalación y mantenimiento de equipos y sistemas de Gas Natural Vehicular.
10 Constancia en original vigente, del Cuerpo de Bomberos de la localidad, con la indicación que el establecimiento donde funcionará el Centro de Conversión y Mantenimiento de Sistemas de GNV, cumple con las condiciones mínimas de seguridad y prevención contra incendios exigidas por las respectivas normas COVENIN vigentes.
11 Copia del Manual del usuario, mantenimiento preventivo y de seguridad, el cual describa en forma clara y precisa los aspectos de uso y seguridad del sistema de GNV instalado en el vehículo.
12 Certificado de inducción del personal encargado de efectuar la instalación y mantenimiento de equipos y sistemas, emitidos por la Gerencia de Gas Natural Vehicular (GNV), así como autorización por parte del Centro de Conversión.
NOTA: La solicitud deberá ser suscrita por el representante legal de la empresa. En caso contrario anexar: copia autentificada del documento que legimite la representación de la persona que actue como representante o apoderado de la empresa. Para formalizar su solicitud ante el Ministerio del Poder Popular de Petróleo, el usuario debe preparar una (1) carpeta, tamaño oficio color marrón, previamente identificada con una etiqueta impresa en la cara principal externa, al centro, con la siguiente información; Nombres y Apellidos del Solicitante, N° de Cédula de Identidad, Nombre de la Empresa y R.I.F. La Dirección Fiscal de la Empresa o Residencia del solicitante deberá coincidir con la suministrada en el Registro de Información Fiscal (RIF). Con la falta de algunos requisitos no sera entregado el permiso solicitado. Si la empresa ya opera otros sistemas, solo debe actualizar lo correspondiente al nuevo sistema a operar.

ACTA DE DECLARACIÓN JURADA Y CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS
Yo, , mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° , en mi carácter de , debidamente autorizado según consta en ; por medio de la presente declaro bajo juramento, que la información legal y técnica suministrada al Ministerio del Poder Popular de Petróleo, en fecha es totalmente cierta y cuyos recaudos son copia fiel de los originales que se presentan para su evaluación, con el fin de dar cumplimiento en la “LEY ORGANICA DE HIDROCARBUROS GASEOSOS”, y con lo estipulado en la Resolución Nº 015 del 29 de enero de 2008, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 5.873 Extraordinaria del 06 de febrero de 2008. Firma del Representante Legal de la Empresa